DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining

:

Tanggal

:

17/10/215

Skrining 1 (Asal-usul Resep)			Fakta
1.        Dari Dokter	:	dr. Rina Aprilia	√	Valid		Invalid				Meragukan
2.        Alamat dokter	:	Tidak ada		Valid, clear	√	Invalid				Meragukan
3.        SIP Dokter	:	500/52/DKK/sip/VIII/2012	√	Valid		Invalid				Meragukan
			√	Masih berlaku				Kadaluwarsa
4.        Td tgn/Paraf dokter	:	ada	√	Valid		Invalid				Meragukan
5.        Tanggal penulisan		17/10/2015	√	Valid		Invalid				Meragukan
Keputusan Apoteker			√	Lolos				Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

Fakta

6.        Nama Pasien

:

iis

√

Valid

Invalid

Meragukan

7.        Umur Pasien

:

20 tahun

√

Valid

Invalid

Meragukan

8.        Jenis kelamin

:

Laki-laki / Perempuan

√

OKE

9.        Berat Badan (tuliskan)

:

45 kg

√

Valid

Invalid

Meragukan

10.     Tinggi Badan (tuliskan)

:

158 cm

√

Valid

Invalid

Meragukan

11.     Alamat Jelas (tuliskan)

:

Tanah Patah (Baruàpindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker

√

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12.     Nama dagang

Nama Generik

Btk. Sediaan

Kekuatan

Dosis

Jumlah

Dosis Terapi

Truxanthin

Tablet

10

1x sehari

Noros

Tablet

10

1x sehari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)				Fakta Permintaan
13.     Permintaan Cara Pakai Obat				Cara pakai obat sudah dijelaskan dengan baik yaitu diminum pada malam hari
14.     Permintaan Aturan Pakai Obat				Aturan pakai obat diminum satu kali sehari
15.     Permintaan Cara penyiapan Obat				Cara penyiapan obat sudah dilakukan dengan baik
16.     Informasi khusus/lainnya	√	Tidak Ada			Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) à Sesuaikan dengan Skrining 4
17.     Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat						√	Sesuai		Tidak sesuai
18.     Kesesuaian antara potensi dan dosis						√	Sesuai		Tidak sesuai
19.     Inkompatibilitas						√	Kompatibel		Inkompatibel
20.     Cara Pakai Obat						√	Benar		Tidak benar
21.     Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian						√	Benar		Tidak benar
Sikap Apoteker			Hasil komunikasi
22.     Konfirmasi ke dokter	√	Ya, Perlu	Dokter mengkonfirmasi dengan baik
23.     Komunikasi ke pasien	√	Ya, perlu	Pasien memahami tentang obat yang dijelaskan sehingga efek terapi dapat tercapai
Keputusan Apoteker	√	Lanjut		Ditunda			Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) à Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24.     Adanya riwayat alergi pada pasien						Ada	√	Tidak ada
25.     Reaksi atas efek samping penggunaan						Ada / Pernah	√	Tdk Ada / Tdk Pernah
26.     Interaksi antar komponen obat						Ada masalah	√	Tdk ada masalah
27.     Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien					√	Sesuai		Tidak sesuai
28.     Hal-hal khusus terhadap pasien			√	Tidak ada		Ada, sebutkan
Sikap Apoteker			Hasil komunikasi
29.     Konfirmasi ke dokter	√	Ya, Perlu	Dokter sudah memahami keadaan pasien sehingga dokter telah memberikan obat yang tepat.
30.     Komunikasi ke pasien	√	Ya, perlu	Pasien menjelaskan gejala dengan baik dan mendapatkan pengobatan secara tepat.
Keputusan Apoteker	√	Lanjut		Ditunda		Ditolak

Catatan Tambahan